Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt erklärt

Das Wichtigste vorab: früh beantragen

Wenn ein Mensch plötzlich oder nach und nach mehr Hilfe braucht, ist der Pflegegrad oft nicht das Erste, woran die Familie denkt. Trotzdem sollte der Antrag früh kommen. Der Grund ist einfach: Leistungen gibt es ab Antragstellung. Wird der Antrag erst in einem späteren Monat gestellt als dem, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, gibt es sie ab Beginn des Monats der Antragstellung. Für die Zeit davor zahlt die Pflegekasse nichts nach.

Sie müssen auch nicht sechs Monate abwarten. Die Pflegebedürftigkeit muss zwar voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Es genügt aber, wenn das absehbar ist. Was ein Pflegegrad genau ist und wie er ermittelt wird, lesen Sie in Was ist ein Pflegegrad?

Schritt 1: Die Pflegekasse anrufen

Zuständig ist die Pflegekasse. Sie gehört zur Krankenkasse der pflegebedürftigen Person. Die Telefonnummer finden Sie zum Beispiel auf den Schreiben der Krankenkasse oder auf deren Internetseite.

Der Antrag ist formlos möglich, auch telefonisch. Sie sagen einfach, dass Sie einen Pflegegrad beantragen möchten. Die Kasse schickt Ihnen dann die Formulare zu. Ein Formular müssen Sie also nicht vorher besorgen.

Oft rufen Angehörige für Vater oder Mutter an. Fragen Sie bei der Pflegekasse nach, ob sie dafür eine Vollmacht oder eine Unterschrift der pflegebedürftigen Person braucht.

Schritt 2: Formulare ausfüllen und Unterlagen sammeln

Wenn die Formulare kommen, füllen Sie sie zügig aus und schicken sie zurück. Nutzen Sie die Zeit bis zur Begutachtung, um Unterlagen zusammenzustellen. Diese helfen der Gutachterin oder dem Gutachter, die Situation zu verstehen:

• Arztberichte und Befunde
• Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus oder der Reha
• den aktuellen Medikamentenplan
• eine Liste der Hilfsmittel, die schon im Haus sind, etwa Rollator, Toilettensitzerhöhung oder Pflegebett

Beginnen Sie außerdem ein Pflegetagebuch. Schreiben Sie einige Tage lang auf, wobei Hilfe nötig ist, zu welcher Tageszeit und wer sie leistet. Das wirkt aufwendig, macht sich beim Hausbesuch aber bezahlt.

Schritt 3: Die Begutachtung zu Hause

Bei gesetzlich Versicherten beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD). Meist kommt eine Gutachterin oder ein Gutachter zu Ihnen nach Hause. Der Termin wird Ihnen vorher angekündigt. Erfahrungsgemäß dauert der Besuch etwa 60 bis 90 Minuten. Privat Versicherte werden von MEDICPROOF begutachtet.

Beim Besuch geht es um die sechs Lebensbereiche, von der Mobilität bis zu den sozialen Kontakten. Sagen Sie ehrlich, wie der Alltag an schlechten Tagen aussieht. Wie Sie sich gut vorbereiten und wer dabei sein sollte, erklären wir ausführlich im Artikel MD-Begutachtung: Ablauf und Vorbereitung.

Schritt 4: Der Bescheid und die Frist von 25 Arbeitstagen

Nach der Begutachtung entscheidet die Pflegekasse und schickt Ihnen einen Bescheid mit dem Pflegegrad. Dafür hat sie spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags Zeit.

Hält die Kasse diese Frist nicht ein und hat sie die Verzögerung selbst zu vertreten, muss sie Ihnen 70 Euro je angefangener Woche Verzögerung zahlen. Das gilt nicht für Menschen, die bereits vollstationär im Pflegeheim leben und mindestens Pflegegrad 2 haben. Für manche Situationen gelten kürzere Fristen, etwa bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, in der Reha oder im Hospiz oder wenn Angehörige Pflegezeit nehmen. Fragen Sie in solchen Fällen bei Ihrer Pflegekasse nach. Mehr zum Übergang aus dem Krankenhaus lesen Sie unter Krankenhausentlassung.

Mit dem Bescheid können Sie planen. Bei Pflegegrad 1 gibt es vor allem Entlastungs- und Beratungsleistungen. Ab Pflegegrad 2 können Sie wählen: Pflegegeld, wenn Angehörige pflegen, Pflegesachleistungen für einen ambulanten Pflegedienst oder eine Kombination aus beidem. Was bei höheren Graden gilt, finden Sie in den Artikeln zu Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5.

Wenn der Bescheid nicht passt: Widerspruch

Manchmal fällt der Pflegegrad niedriger aus als erwartet. Dann können Sie Widerspruch einlegen:

• Frist: innerhalb eines Monats, nachdem Sie den Bescheid erhalten haben. Fehlt im Bescheid der Hinweis auf Ihre Rechte (die Rechtsbehelfsbelehrung), verlängert sich die Frist auf ein Jahr.
• Form: schriftlich bei der Pflegekasse. Ein kurzer Satz reicht zunächst, zum Beispiel: „Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid vom … ein. Die Begründung reiche ich nach.“
• Gutachten anfordern: Bitten Sie die Pflegekasse um das Gutachten. Darin sehen Sie, wie der Alltag beschrieben wurde und wo etwas fehlt oder nicht stimmt.
• Begründung: Schildern Sie konkret, welche Hilfe im Alltag nötig ist und was im Gutachten nicht berücksichtigt wurde. Ihr Pflegetagebuch ist dafür eine gute Grundlage.

Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Entscheidung, ist danach gegebenenfalls eine Klage beim Sozialgericht möglich. Diese Wege gelten für gesetzlich Versicherte. Privat Versicherte fragen bitte bei ihrer privaten Pflegeversicherung nach, wie sie vorgehen können.

Später mehr Hilfe nötig: Höherstufung

Pflegebedürftigkeit verändert sich. Braucht jemand inzwischen mehr Hilfe als bei der letzten Begutachtung, können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen.

Der Unterschied zum Widerspruch: Mit dem Widerspruch wehren Sie sich gegen eine Entscheidung, die schon damals nicht gepasst hat. Die Höherstufung ist der richtige Weg, wenn sich die Lage seitdem verschlechtert hat. Bereiten Sie sich darauf genauso gründlich vor wie auf den ersten Antrag.

Häufige Fehler beim Antrag

Weitere Stolpersteine, die sich leicht vermeiden lassen:

• Auf die Diagnose verlassen: Eine Diagnose allein führt zu keinem Pflegegrad. Es kommt darauf an, wie selbständig jemand im Alltag ist.
• Keinen Nachweis haben: Ohne notiertes Datum oder Eingangsbestätigung lässt sich später schwer belegen, wann der Antrag gestellt wurde.
• Beim Hausbesuch beschönigen: Aus Scham oder Stolz wird der Alltag oft besser dargestellt, als er ist. Das kann zu einem zu niedrigen Pflegegrad führen.
• Unterlagen erst am Tag des Termins suchen: Arztberichte, Medikamentenplan und Pflegetagebuch sollten griffbereit liegen.
• Den Bescheid einfach abheften: Prüfen Sie ihn gleich. Die Frist für einen Widerspruch beträgt nur einen Monat.